POUR PRENDRE RENDEZ-VOUS

SVP Remplir le formulaire

    Votre nom complet*

    Votre adresse courriel*

    Votre numéro de téléphone*

    OÙ VOULEZ RECEVOIR VOTRE SERVICE?*

    À domicilePoint de service Saint-ZotiquePoint de service Châteauguay

    POUR QUEL SERVICE?*

    VaccinationVaccination VoyagePrise de sangAutres prélèvementsInjectionDépistage ITSSInfection urinaireMaux de gorgeLavage d'oreillesSoins des piedsSoins des verruesSoins des acrochordonsSoins des plaiesTests de mémoireSoutienEnseignement

    DESCRIPTION DU BESOIN OU SITUATION

    Nous communiquerons avec vous avant de vous confirmer votre rendez-vous afin d'obtenir plus de renseignements sur vos besoins en soins de santé et votre situation actuelle.

    *Champs obligatoires

     

    Nous communiquerons avec vous dans les plus brefs délais

     

    ÊTES-VOUS PRÊT POUR VOTRE RENDEZ-VOUS?

    PRÉLÈVEMENT SANGUINS

    Il est important de respecter la période de jeun.
    La période de jeun est habituellement inscrite sur votre requête. Si cette information n'est pas indiquée, nous pouvons vous en informer, il faut simplement nous envoyer une copie de votre prescription par courriel.

    Ce que vous devez apporter lors de votre rendez-vous

    CARTE D'ASSURANCE MALADIE

    REQUÊTE DE PRÉLÈVEMENT SANGUIN

    S'assurer que les informations suivantes sont inscrites sur votre requête sinon, nous les apporter lors de votre rendez-vous:

    • Nom du médecin traitant
    • Numéro de permis du médecin
    • Numéro de télécopieur du médecin

    Il est recommandé de nous envoyer votre prescription par courriel afin d'accélérer le service et faire les démarches nécessaires en cas de situations particulières.

    AVANT UN VOYAGE

    Prévoyez 30 minutes par personne pour la rencontre.
    Afin d’aider l'infirmière à se préparer à votre rencontre et, par le fait même, accélérer le temps de rencontre, vous pouvez, nous faire parvenir une photo ou une copie de votre carnet de vaccination par courriel.

    Ce que vous devez apporter lors de votre rendez-vous

    VOTRE CARNET DE VACCINATION
    Ou votre historique de vaccination si vous l'avez

    VOTRE CARTE D'ASSURANCE MALADIE

    TOUTES LES INFORMATIONS SUR VOTRE VOYAGE
    Destination | Itinéraire | Genre de voyage | Durée

    LA LISTE DE VOS MÉDICAMENTS
    Incluant ceux en vente libre

    LA CONFIRMATION DE VOTRE RENDEZ-VOUS AVEC CARTE DE CRÉDIT OBLIGATOIRE

    Vos infirmières sont disponibles pour vous afin de vous guider si vous avez des interrogations.

    NOS COORDONNÉES

    Vous pouvez venir à un de nos deux (2) points de service ou nous pouvons nous rendre à votre domicile. Veuillez prendre rendez-vous.

    T. 450 844-4793
    T. 514 602-4496
    POINT DU SERVICE SAINT-ZOTIQUE

    PHARMACIE UNIPRIX

    POINT DU SERVICE CHÂTEAUGUAY

    ACCÈS INFIRMIÈRE